Šunų kelio sąnario priekinių kryžminių raiščių operacija

Šunų kelio sąnarys - didžiausias sinovinis organas gyvūno organizme. Natūralioje padėtyje jis būna sulenktas, o judėjimo metu pilnai ištiesiamas, tačiau šlaunikaulis ir blauzdikaulis niekada nesudaro vientisos linijos. Šis sąnarys apjungia tris kaulų grupes: šlaunikaulį, blauzdikaulį bei girnelę, taip pat susideda iš trijų mažesnių sąnarių. Kelio sąnarį jungia keturi pagrindiniai raiščiai, užtikrinantys jo stabilumą:  du šoniniai (vidinis ir išorinis), priekinis bei užpakalinis kryžminiai raiščiai. Priekinis kryžminis raištis (PKR) stipresnis, jis įsitempia sąnario lenkimo metu, o užpakalinis įsitempia blauzdą ištiesus. Taip pat kelio sąnaryje yra du meniskai, kurie sugeria tarpsąnarines apkrovas saugodami nuo pažeidimo kremzlinius audinius, stabilizuoja patį sąnarį, gerina sąnarinių paviršių sutepimą.

Nutrūkus priekiniam kryžminiam raiščiui, kelio sąnarys praranda stabilumą, dėl to juntamas skausmas, vystosi uždegimas, prasideda degeneraciniai procesai. Priekinio  kryžminio kelio raiščio trūkimą lydi ir meniskų pažeidimai. PKR plyšimas gali būti staigus (dėl traumos, sąnarį pertempus ar sukant pernelyg dideliu kampu) arba lėtinis (dėl degeneracinių procesų, dėl kurių laikui bėgant raiščiai silpnėja). Paprastai šunys su silpnesniais raiščiais iš pradžių patiria nesunkų patempimą, o su laiku bėgimo ar šuolių metų raištis plyšta.

Pirmą kartą priekinio kryžminio raiščio liga (PKRL) aprašyta 1926 m. ir vis dar nėra visiškai ištirta. Yra daug gydymo būdų, tačiau vis dar negalima tiksliai atsakyti kodėl šio tipo traumos tokios dažnos. Priežasčių yra gan daug, tačiau daugeliu atvejų nebūna konkrečios traumos ar sužalojimo istorijos. Tikėtina, kad kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio plyšimus sukelia sudėtinga daugiafaktorinė būklė, besivystanti laikui bėgant – todėl vienos priežasties nurodyti neįmanoma. Kadangi PKR paprastai plyšta ir įprastos kasdieninės veiklos metu, tikėtina, kad dauguma plyšimų – lėtinių degeneracinių procesų kelio sąnaryje rezultatas. Daugiau apie kryžminių traumų priežastis skaitykite čia: "Na tai kodėl plyšta tie kryžminiai".

Daliai šunų, kuriems pažeistas vienos kojos PKR, nukentės ir kita. Kuo didesnis šuo, tuo rizika didesnė. Vienas iš trijų šunų, kuriems PKRL tvarkyta chirurginiu būdu, po kurio laiko patiria ir kitos kojos pažeidimą. Didelis abipusių pažeidimų paplitimas rodo, kad ne trauma, bet kitos priežastys turi pagrindinę reikšmę PKRL pasireiškimui. Paprastai dvipusį kelio raiščių  plyšimą patiria jaunesni šunys (apie 4 m. amžiaus – kai vienpusį maždaug sulaukę 5-6 m.). Trukmė nuo vieno plyšimo iki kito įvairi, dažniausiai pusmetis – metai.

Dažniausias PKR plyšimo požymis – šlubavimas užpakaline koja, galintis staiga atsirasti po fizinio krūvio ar laipsniškai sunkėti. Lėtinio pažeidimo atveju pasireiškia ilgas, nuo svorio priklausantis šlubavimas. Esant  ūmiam  pažeidimui,  atsiranda  nuo  svorio  nepriklausantis  arba dalinai priklausantis šlubavimas. Dalinio plyšimo atveju pradžioje pastebimas nedidelis nuo svorio priklausantis šlubavimas, atsirandantis po fizinio krūvio iš išnykstantis pailsėjus. Pažeidimui progresuojant, sąnarys tampa nestabilus, stiprėja degeneraciniai pokyčiai, šlubavimas ryškėja ir pailsėjus nebeišnyksta.

Plyšusių priekinių kryžminių raiščių gydymas

Nesvarbu, PKR nutrūko pilnai ar dalinai, siekiant atstatyti sąnario stabilumą efektyvus bus tik chirurginis gydymas. Konsultacijos metu atliekami tam tikri testai, diagnozė patvirtinama rentgeno nuotrauka. Joks konservatyvus metodas (įtvarai, papildai, vaistai, ramus režimas) nebus efektyvus, kadangi osteoartritas vis viena progresuos.  Tiesa, konservatyvų gydymą kartais bandoma taikyti lengvesniems negu 15 kg šunims.

Chirurgijos būdų PKR plyšimams tvarkyti yra daug, paprastai taikoma intrakapsulinė  ir  ekstrakapsulinė rekonstrukcinės technikos (suprantamiau – implantai) arba osteotomija. Ekstrakapsulinės  ir  intrakapsulinės metodikų tikslas - atkurti pasyvias suvaržymo jėgas kelio sąnaryje, joms naudojami biologinis arba sintetiniai audiniai, taip pat jų kombinacijos. Osteotomijų tikslas - pakeisti sąnario anatomiją ir biomechaniką, jomis siekiama modifikuoti sąnario morfologiją taip,  kad sąnarį veikiant kompresorinėms jėgoms šlyties jėga būtų kuo mažesnė.

Negalima išskirti, kuris operacijos metodas būtų ryškiai pranašesnis lyginant su kitais – visos technikos turi privalumų ir trūkumų. Operacijos būdas parenkamas atsižvelgiant  į veislę,  dydį,  svorį,  aktyvumą,  pažeidimo  laipsnį  bei  specifiką,  aplinkinių  struktūrų  pažeidimą,  be to, svarbu ir gyvūno  savininko  finansinės  galimybės.

TPLO (tibial plateu leveling osteotomy) - blauzdikaulio sąnarinio paviršiaus plokštumą koreguojanti osteotomija

TPLO pakeičia nuožulnų blauzdikaulio viršaus kampą taip, kad šlaunikaulis juo neslystų ir yra efektyvi šunims, kurių PKR dalinai ar visai plyšęs. Operacijos metu sąnarinis paviršius nupjaunamas, pasukamas reikiamu kampu ir fiksuojamas specialia ortopedine plokštele, kuri paprastai paliekama visam gyvenimui. Atlikus šią procedūrą, dingsta priekinio kryžminio raiščio apkrovos priežastis. Dauguma chirurgų renkasi TPLO gydant didelius ir aktyvius šunis. Ši operacija yra brangi ir netinka gyvūnams, kurių blauzdikaulis nėra nuožulnus. Operacijos rezultatai būna geri, komplikacijų nedaug, o pažeistos galūnės funkcijos gerai atsistato.

TTA (tibial tuberositi advancement) - blauzdos šiurkštumos paaukštinimas

TTA operacijos metu kelio girnelės raiščio prisijungimas perkeliamas taip, kad girnelės sausgyslė ir blauzdikaulio plokštuma sudarytų statų kampą. Tam naudojamas kelio sąnario implantas, užsakomas pagal gyvūno dydį. Implantas įdedamas į blauzdikaulio kaulą̨ ir prie jo tvirtinami reikalingi raiščiai. TTA kelio nestabilizuoja, tačiau biomechaninės tos srities jėgos po operacijos pasikeičia taip, kad naudojantis koja blauzdikaulis nebūna ištrauktas ar pasislinkęs į priekį.

Nors tiek TPLO, tiek TTA yra pažangios procedūros, reikalaujančios griežto dėmesio detalėms, su abiem metodais patirties turintys chirurgai TTA linkę laikyti paprastesne ir ne tokia reiklia technika. TTA galima atlikti įvairaus dydžio šunims, dydžio limitas daugiausia apsprendžiamas implanto  prieinamumu. Ši operacija puikiai  tinka  šunims, turintiems kelio girnelės išnirimą į medialinę pusę. Po operacijos galimas menisko kremzlės plyšimas ar skilimas, dėl ko dažnai ji nupjaunama TTA metu, kas ateityje glai lemti greitesnį artrito išsivystymą.

TTO (Triple Tibial Osteotomy) - triguba blauzdikaulio osteotomija

TTO (atliekamos ir mūsų klinikoje) pakeičia sąnario darbą taip, kad stabilumui užtikrinti nebereikia raiščio. Trigubą blauzdikaulio osteotomiją sukūrė Naujosios Zelandijos veterinarijos ortopedijos specialistas dr. Warrick Bruce jam dirbant Adelaidėje, Pietų Australijoje. TTO greit išpopuliarėjo Naujojoje Zelandijoje, Australijoje ir Anglijoje. TTO – technika, sujungianti TTA ir TPO ypatumus. Operacijos metu pirmiausia pašalinamas trūkęs meniskas ir trūkusio kryžminio raiščio likučiai, kelio sąnarys užsiuvimas. Tada blauzdikaulis pjaunamas tris kartus, taip suformuojant pleištą, kuris pašalinimas. Toje srityje pritvirtinama chirurginė plokštelė, specialiai pritaikyta tokio pobūdžio operacijai. Sugijus plokštelės nebūna linkusios į „nuovargį“ ir lūžimus. Jie paliekami gyvūno kūne visam gyvenimui, nebent sukeltų kaulo reakciją (tai būna labai retai).

TTO operacijos metu pašalinamas tik nedidelis horizontalus pleištas. Po TTO operacijos pastebimas geresnis stabilumas gijimo fazėje, o atliekant tiesų pjūvį išskiriama mažiau šilumos, tad sumažėja rizika apdegti nupjautiems kaulo paviršiams, dėl ko prailgėtų gijimas. Šios operacijos komplikacijų tikimybė labai minimali. Po TTO grįžimas į normalų gyvenimą būna gana greitas, paprastai įprasta eisena atsistato po 4 mėn., o ilgalaikis artrito progresavimas būna minimalus.

Atsigavimas po kryžminių raiščių operacijos

Po operacijos pažeistoje kojoje prarandama sąnarių judesių amplitudė ir raumenų masė, kurią su laikus reikės atgauti. Kuo anksčiau sąnarys stabilizuojamas, tuo lėtesnė raumenų degeneracija ir greitesnis sveikimas. Po operacijos daugiau kaip mėnesį gyvūnui reikia apriboti judėjimo laisvę, t.y. nesportuoti, jei pasivaikščioti, tai tik trumpam, neleisti šokinėti, dūkti. Siekiant paspartinti atsigavimą po operacijos, rekomenduojama atsargi reabilitacija. Ji paprastai trunka 12 savaičių. Reabilitaciją sudaro 3 etapai: patinimo ir skausmo valdymas, propriorecepcijos ir jėgos pratimai, ir, galų gale, grįžimas į normalų gyvenimo ritmą. Į reabilitaciją įeina masažas, pasyvių judesių pratimai, tempimas, raumenis stiprinanti veikla, šildymas, šaldymas, mankšta namuose. Reabilitacijos metu būtina kontroliuoti keturkojo svorį - tai ne tik pagerins jo gyvenimo kokybę bei  trukmę, bet ir palengvins atsigavimo procesą.

Apie reabilitaciją po PKR operacijos rašėme straipsnyje „Kaip rūpintis šunimi po kelio sąnario priekinio kryžminio raiščio operacijos“ .

 

Jei pastebite, kad jūsų šuo šlubuoja su užpakaline galūne, net jeigu šlubumas pastebimas tik retkarčiais ar nėra labai ryškus, vis viena rekomenduojame apsilankyti pas veterinarą ortopedą. Atlikęs reikiamus tyrimus, jis nustatys problemos priežastį. Jeigu tai bus kelio sąnario priekinių kryžminių raiščių plyšimas, mūsų klinikoje augintiniui bus atlikta triguba blauzdikaulio osteotomija (TTO).