Skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas (angl. Gastric Dilatation and Volvulus, GDV), dar kartais mūsuos vadinamas išpūtimu, yra ūmus ir gyvybei labai pavojingas sindromas. Dažniausiai jis paliečia šunis, retkarčiais - kates ir jūrų kiaulytes. Dėl užsisukimo skrandyje susikaupęs oras ir skysčiai negali pasišalinti ir jis plečiasi. Padidėjęs skrandis spaudžia diafragmą ir kitus vidaus organus, taip sukeldamas kraujotakos ir kvėpavimo sistemos sutrikimus. Gyvūnui tampa sunku kvėpuoti, jo širdis nepajėgia tinkamai aprūpinti organizmo deguonimi. Dėl skrandžio užsisukimo užspaudžiamos kraujagyslės, kurios aprūpina krauju skrandį ar net blužnį ir taip prasideda jų audinių nekrozė. Negydomi gyvūnai dažnai gaišta, tačiau laiku nustačius diagnozę ir atlikus chirurginį gydymą išgyvenamumas siekia 70-85%. Ši problema dažniau pasitaiko kai kurių veislių, ypač didelių ir giliakrūtinių, atstovams.
Skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo mechanizmas
GDV metu šuns skrandyje greitai prisikaupia oro (dėl praryto oro ar dujų susidarymo), jis smarkiai išsipučia ir apsisuka aplink išilginę ašį. Dėl apsisukimo užspaudžiamos į skrandį įeinančios ir iš jo išeinančios angos, stambios pilvo ertmės venos, sumažėja kraujo pritekėjimas į širdį, krenta kraujospūdis. Skrandis spaudžia diafragmą, apsunkina kvėpavimą. Galiausiai vystosi gyvybei pavojingas šokas – per keletą valandų neatsistačius kraujotakai šuo gali nugaišti. Tiksli skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo priežastis nėra iki galo aiški, kadangi tai daugelio veiksnių nulemta būklė. GDV atvejais pastebimas skrandžio motorikos sutrikimas – sulėtėjęs skrandžio išsituštinimas ir peristaltika, dėl ko oras ir maistas jame užsilieka. Tai gali sukelti įvairūs faktoriai kaip pirminiai elektrinio aktyvumo sutrikimai skrandyje, dėl kurių sutrinka raumenų susitraukimai, virškinimo sistemą veikiantys išoriniai stresoriai (staigus stresas gali paveikti nervinę reguliaciją). Dėl prastesnės skrandžio motorikos susikaupęs turinys jį ištempia ir taip jis gali lengviau pasisukti.
Rizikos veiksniai
Genetika
Polinkis į skrandžio užsisukimą ir išsiplėtimą paveldimas, nors to pobūdis sudėtingas (dalyvauja daug genų). Šeiminė anamnezė svarbi, kadangi šunys, kurių pirmos eilės giminaitis (tėvai, broliai/seserys) bent kartą kentėjo nuo šios būklės, turi maždaug 2 kartus didesnę riziką patys susirgti.
Genominiai tyrimai patvirtina paveldimą komponentą – 2020 m. atlikto tarpveislinio tyrimo metu identifikuota keletas genetinių variantų, būdingų GDV turėjusiems šunims. Šie DNR pokyčiai aptikti genuose, susijusiuose su skrandžio tonuso ir judrumo reguliacija. Taip pat keliama hipotezė, kad polinkis į problemą gali sietis su imuninės sistemos ypatumais. Pvz., dogams tam tikras TLR5 geno alelis (TLR5*B) pasireiškia ~3 kartus dažniau skrandžio išpūtimą turėjusiems šunims negu sveikiems. Šis genas susijęs su žarnyno imuninėmis reakcijomis, o skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo atvejais taip pat rasta žarnyno mikrobiomos sudėties pokyčių.
Anatominiai ypatumai
GDV dažniausiai pasitaiko didelio ir milžiniško dydžio šunims su gilia, siaura krūtinės ląsta. Tokia kūno sandara lemia didesnę pilvo ertmės erdvę, kurioje skrandis gali lengviau pasislinkti. Be to, kai kurių šunų skrandį prie kepenų tvirtinantis gastrohepatinis raištis gali būti įgimtai laisvesnis, tad jų skrandis anatominėje padėtyje mažiau stabiliai fiksuojamas. Didelėms veislėms dėl audinių elastingumo pakitimų su laiku kartais išsivysto ir skrandžio raiščių laisvumas – tai taip pat laikoma predisponuojančiu veiksniu skrandžio užsisukimui ir išsiplėtimui.
Įrodyta, kad kūno masė tiesiogiai koreliuoja su GDV – sunkesni (didesnio svorio) šunys serga dažniau. Taip pat įdomu, kad perteklinis riebalų kiekis (nutukimas) nėra rizikos veiksnys. Priešingai, labai liekni (lieso kūno sudėjimo) šunys turi didesnę GDV tikimybę. Manoma, kad liesesnių šunų pilve daugiau erdvės skrandžio dislokacijai, o riebalinis audinys tam tikru mastu „prilaiko“ organus.
Krūtinės ląstos forma yra vienas reikšmingiausių anatominių rizikos veiksnių – šunims, kurių krūtinė gili ir siaura (didelis krūtinės gylio ir pločio santykis), GDV pasitaiko dažniau. Tokia kūno forma laikoma vienu svarbiausių veiksnių.
Paveiktos veislės
Skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas gali užklupti bet kokios veislės šunį ar mišrūną, tačiau statistiškai dažniausiai ši būklė registruojama tarp stambių, giliakrūtinių veislių. Klinikinėje praktikoje dažnai dominuoja populiarių stambių veislių atstovai – pavyzdžiui, vienoje Italijoje atliktoje 130 atvejų analizėje net ketvirtadalį pacientų sudarė vokiečių aviganiai. Tai rodo, kad be anatominių savybių svarbu ir populiacijos dydis (daugiau populiarios veislės šunų – daugiau atvejų).
Tarp dažniausiai minimų jautrių veislių yra vokiečių aviganiai, dobermanai, basetai, bokseriai, koliai, labradoro retriveriai, senbernarai, airių vilkogaudžiai, dogai, airių seteriai, Veimaro paukštšuniai, Gordono seteriai, Flandrų buvjė, rusų kurtai, standartiniai pudeliai, nufaundlendai. Vokiečių dogai išsiskiria ypatingai didele rizika, siekiančia net iki ~37%. Vieno tyrimo duomenimis, ~14% šios veislės šunų tam tikru gyvenimo momentu patiria skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo epizodą. Palyginimui, akitų veislėje šis rodiklis siekia ~9%, Bordo dogų, airių seterių, Veimaro paukštšunių – ~7%.
Epidemiologiniai tyrimai nustatė ir santykinę riziką (šansų santykį): vokiečių dogai GDV suserga ~10 kartų dažniau nei vidutinės rizikos šunys, Veimaro paukštšuniai – ~4.6 karto, senbernarai – ~4.2 karto, Gordono seteriai – ~4.1, airių seteriai – ~3.5 karto dažniau Mišrūnų rizika kiek mažesnė nei grynaveislių – įvairių apžvalgų duomenimis, mišrūnai sudaro 6–15% visų GDV atvejų (likusią daugumą sudaro grynaveisliai dideli šunys).
Aplinkos ir priežiūros veiksniai
Maitinimo ypatumai. Šunys, šeriami vieną didelį kartą dienoje vietoje kelių mažesnių maitinimų, turi didesnę skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo riziką. Su tuo siejama ir greitas, godus ėdimas – oro priryjantys šunys statistiškai serga dažniau. Neigiamai veikia ir gausus skysčių vartojimas vienu kartu: pvz., didelės vienkartinės vandens porcijos po ėdimo. Tyrimai rodo, kad šeriant sausiaku, kurio pirmosiose sudedamosiose dalyse nurodyti aliejai/riebalai, GDV rizika didesnė. Rekomenduojama atkreipti dėmesį į ėdalo granulės dydį – viename tyrime su dogais nustatyta, kad šeriant labai smulkiomis (<30 mm) sauso maisto granulėmis GDV pasitaikė dažniau. Taip pat neigiamu veiksniu įvardijamas vieno tipo maistas (pvz., vien tik sausas ėdalas) be įvairovės.
Neretai daug diskutuojama ir apie dubenėlio aukštį. Vieni tyrimai teigia, kad pakeltas dubuo padidina GDV riziką, o kiti tokio ryšio neranda. Dėl to šiuo metu bendros išvados nėra vieningos, bet dauguma šaltinių linksta nerekomenduoti aukštų dubenėlių dideliems šunims.
Šėrimo elgsena ir aplinka. Šuoliai, bėgiojimas ar žaidimai po ėdimo gali skatinti skrandžio judėjimą ir dujų kaupimąsi. Geriau pašėrus šunį leisti jam pailsėti bent ~1 val.
Šunys, kurie ėda nervingai, konkuruodami (pvz., kelių gyvūnų aplinkoje) ar esant kitokiems stresoriams, gali nuryti daugiau oro ir jiems dažniau pasitaiko skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas. Su rizika siejama net bendra temperamento charakteristika – tyrimai parodė, jog ramūs šunys nuo šios problemos kenčia rečiau, o nervingiems, baikštiems ji dažnesnė.
Amžius. Vyresni šunys skrandžio užsisukimą ir išsiplėtimą patiria dažniau nei jauni. Rizika didėja su kiekvienais gyvenimo metais – skaičiuojama, kad kas 1 metus amžius prideda ~15% rizikos. Viename dideliame tyrime nustatyta, kad GDV dažniausiai pasireiškė 7–10 metų šunims. Tikėtina, kad senstant silpnėja raiščiai, keičiasi skrandžio motorika, be to, ilgiau gyvenantis šuo tiesiog turi daugiau galimybių susidurti su šia problema.
Lytis ir reprodukcinė būklė. Kai kurie tyrėjai nurodė, kad patinai nuo skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo kenčia dažniau nei patelės, ypač nekastruoti patinai lyginant su sterilizuotomis patelėmis. Tačiau ši koreliacija nėra statistiškai reikšminga. Didesnis GDV dažnis patinams gali būti dėl to, kad stambių veislių populiacijose jų daugiau, taip pat jie gali būti aktyvesni po ėdimo. Šiuo metu laikoma, kad lytinių hormonų įtaka minimali.
Gretutinės būklės. Skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas dažniau pasitaiko šunims, turintiems kitų virškinimo trakto problemų. Pvz., lėtiniai skrandžio veiklos sutrikimai kaip pasikartojantys išpūtimai (be užsisukimo), lėtinis skrandžio motorikos nepakankamumas ar uždegiminės žarnyno ligos gali prisidėti prie skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo išsivystymo. Tokiais atvejais GDV gali būti “paskutinis lašas” jau nestabilioje virškinimo sistemoje. Jei didelės veislės šuo linkęs į nepaaiškinamus pūtimus, atpylimus ar turi lėtinį žarnyno uždegimą, reikėtų jį laikyti rizikos grupės atstovu.
Klinikiniai požymiai
Skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo sindromas prasideda staiga visiškai sveikam šuniui (nors kartais šeimininkai pamini ankstesnius pūtimo epizodus). Pirmieji požymiai dažniausiai pasireiškia netrukus po šėrimo ar fizinio krūvio.
Dažniausi simptomai:
Pilvo pūtimas. Šeimininkas pastebi, kad šuns pilvas greitai didėja, tampa kietas, įtemptas. Ypač tai pastebima kairėje pusėje už šonkaulių, kur yra skrandžio dugnas. Patapšnojus per pilvą girdimas “būgno” garsas dėl susikaupusių dujų. Palpacijos metu šuo jaučia skausmą ar didelį diskomfortą – gali inkšti, muistytis.
Rijimas, vėmimo judesiai. Labai būdingas požymis – neproduktyvus vėmimas. Šuo mėgina vemti, žiaugčioja, tačiau nieko neišvemia, kadangi dėl užsisukusio skrandžio turinys negali pasišalinti. Taip pat dažnai stebimas gausus seilėtekis – šuniui teka seilės dėl pykinimo ir negalėjimo atsikratyti turinio. Jis gali laižytis lūpas, nerimauti.
Elgesio pakitimai. Iš pradžių šuo gali būti neramus, blaškytis, bandyti vemti, stoviniuoti keistomis pozomis. Vėliau atsiranda silpnumas – gyvūnas tampa vangus, dėl mažėjančio kraujo spaudimo gali nugriūti ant šono. Kvėpavimas dažnėja ir sunkėja, gleivinės iš pradžių gali parausti (dėl streso), vėliau pablykšta.
Šoko požymiai. Šuniui vystosi hipovoleminis ir endotoksinis šokas. Pagreitėja širdies ritmas (>120–150 k./min), tačiau pulsas silpnas ar neapčiuopiamas. Gleivinės iš raudonų tampa blyškios, pilkšvos arba net melsvos. Kūno temperatūra krinta, galūnės šąla. Dar vėliau širdies ritmas gali sulėtėti (bradikardija – labai blogas ženklas). Negydant gyvūnas praranda sąmonę, jį ištinka koma ir greita mirtis.
Skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo klinikiniai požymiai dažnai progresuoja per labai trumpą laiką. Nuo pirmų pilvo pūtimo ženklų iki kolapso gali praeiti vos kelios valandos. Todėl jei pastebėjote aukščiau išvardytus simptomus, galimai reikia skubiai vykti pas veterinarą. Kuo anksčiau pradedamas gydymas, tuo didesnė tikimybė išgelbėti gyvybę. Panašūs požymiai kaip pūtimas ar tuščias vėmimas gali pasireikšti ir esant skrandžio išsipūtimui be užsisukimo.
Gydymas
Skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas - gyvybei grėsminga būklė, todėl gydyti pradedama nedelsiant, be pilnos diagnostikos. Pagrindiniai gydymo etapai yra stabilizavimas (šoko valdymas ir skrandžio dekompresija) ir chirurginis gydymas (skrandžio atstatymas bei fiksacija).
Pirminis stabilizavimas. Atvykusį pacientą veterinarai pirmiausia siekia išvesti iš šoko. Lašinami intraveniniai skysčiai ir pradedama infuzinė terapija. Taip pat dažnai skiriami vaistai nuo skausmo (opioidai), nes GDV sukelia stiprų pilvo skausmą. Jei nustatomos širdies aritmijos, jos koreguojamos vaistais.Taip pat būtina nedelsiant mažinti spaudimą skrandyje – atliekama skrandžio dekompresija. Dažniausiai per burną į skrandį mėginama prakišti zondą, kad pro jį išeitų susikaupusios dujos ir skysčiai. Jei dėl skrandžio apsisukimo zondo nepavyksta įvesti, alternatyvus metodas - per dešinį šoną už paskutinio šonkaulio į skrandį įdurta stambi adata leidžia nuleisti dalį dujų. Šuniui stabilizuoti paprastai skiriama ne daugiau kaip 1–2 valandos – labai svarbu kuo greičiau pereiti prie chirurginio gydymo ne vėliau kaip per ~2 val. nuo atvykimo, nes delsiant didėja vidaus organų nekrozės tikimybė. Vienų tyrimų duomenimis, šunų, kurių laikas nuo atvykimo iki operacijos ilgesnis nei 3 val., mirtingumo tikimybė 2,53 karto didesnė nei šunų, kurių laikas lygus arba trumpesnis nei 3 val. Tačiau yra tyrimų, rodančių, kad nėra išgyvenamumo skirtumo priklausomai nuo to ar operacija atliekama greitai (2,1 val. po atvykimo į kliniką), ar po ilgesnio medicininio stabilizavimo (9,8 val. po atvykimo) ir agresyvi medicininė stabilizacija iki 13,7 val. nuo atvykimo nustatyta kaip saugi alternatyva. Tad reikia daugiau tyrimų, kad būtų aišku, kurie pacientai labiau tinka skubiai, o kurie – atidėtai chirurgijai.
Chirurginis gydymas. Kai tik šuns būklė leidžia (neretai – dar tebesant kritinei būklei), chirurginiu būdu atveriama pilvo ertmė. Pirminis chirurgo tikslas – atsukti skrandį į normalią padėtį. Atstačius skrandį, vertinamas jo sienelių gyvybingumas, kadangi dėl išemijos dalis skrandžio sienos gali būti nekrozavusi. Negyvybingos dalys pašalinamos. Taip pat patikrinama blužnis, kadangi jeigu ji smarkiai pažeista, gali tekti ją pašalinti (splenektomija). Po to seka gastropeksija, t. y. skrandžio fiksacija. Chirurgas prisiuva skrandžio sienelę (paprastai prie dešiniosios pilvo sienos ar šonkaulių kremzlės) taip, kad skrandis liktų anatomiškai teisingoje padėtyje. Gastropeksijos technikų yra įvairių, visų tikslas – suformuoti randą tarp skrandžio ir pilvo sienos, kuris neleistų skrandžiui vėl apsiversti. Įtvirtinus skrandį, pilvo ertmė praplaunama, įsitikinama, kad nėra kitų pažeidimų. Be chirurginės intervencijos skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas beveik visada baigiasi mirtimi, o atlikus operaciją su gastropeksija didžioji dalis pacientų išgyvena ir pasveiksta.
Pooperacinė priežiūra. Kritinės būna kelios pirmos dienos po operacijos, kada gresia sepsio, peritonito, aritmijos rizikos. Po operacijos labai svarbu tęsti skysčių terapiją, stebėti širdies veiklą. Taip pat reikalingas gydymas antibiotikais, prokinetiniais vaistais (gerinti skrandžio judrumą) bei kitomis priemonėmis pagal poreikį. Ypatingas dėmesys skiriamas skrandžio nekrozės požymiams – net ir pašalinus akivaizdžiai negyvybingas dalis, aplinkiniai audiniai gali prastai gyti, galimos skrandžio plyšimo komplikacijos. Išgyvenamumas priklauso nuo atvejo sudėtingumo (ar buvo skrandžio nekrozė, ar reikėjo šalinti blužnį, koks šuns amžius) ir gydymo spartos. Tobulėjant anestezijai, intensyviai terapijai ir chirurginėms technikoms daugiau nei 80–90% operuotų keturkojų pavyksta sėkmingai išgelbėti. Pavyzdžiui, 2025 m. paskelbtoje 130 atvejų analizėje išgyveno 86.4% operuotų šunų. Neatliekus gastropeksijos GDV linkęs pasikartoti net ~80% atvejų, o ją atlikus recidyvo rizika sumažėja iki mažiau kaip 5%.
Prevencija
Rizikos grupės šunims prevencijos priemonės labai svarbios. Jas galima skirstyti į chirurgines (profilaktinės operacijos) ir nechirurgines (mitybos bei priežiūros optimizavimas).
Profilaktinė gastropeksija
Chirurginis skrandžio pritvirtinimas prie pilvo sienos – gastropeksija – yra efektyviausia prevencijos priemonė didelės rizikos šunims. Šią procedūrą rekomenduoja didelių šunų veislių šeimininkams. Taip pat gastropeksija svarstytina, jei šuns giminaitis (motina, tėvas ar daugiau negu vienas tos pačios vados narys) kentėjo nuo skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo. Profilaktinė gastropeksija dažnai atliekama jauname amžiuje kartu su sterilizacija/kastracija, kad šuo patirtų vieną bendrą anesteziją. Komplikacijų dažnis po profilaktinių gastropeksijų labai nedidelis, ypač jei operuoja patyręs chirurgas. Tyrimai rodo, kad profilaktinė gastropeksija reikšmingai sumažina skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo tikimybę rizikos veislėse. Vis dėlto ši procedūra turi nedidelę riziką – galima itin reta komplikacija, kai po gastropeksijos vėliau įvyksta žarnyno pasaito užsisukimas.
Šėrimo ir girdymo strategijos
Tinkama šėrimo praktika gali padėti sumažinti skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo tikimybę. Rekomenduojama rizikos grupės šerti šunį dažniau, bet mažesnėmis porcijomis. Optimalu 2–3 kartus per dieną vietoje vieno didelio šėrimo. Tai apsaugo skrandį nuo pernelyg didelio išsiplėtimo vienu metu.
Vengti skuboto ėdimo – jei šuo labai godus, naudoti specialius lėtą ėdimą skatinančius dubenis ar pridėti kliūčių (pvz., teniso kamuoliuką dubenyje), kad šuo lėčiau ėstų ir prirytų mažiau oro.
Po šėrimo bent valandą neleisti intensyviai lakstyti ar žaisti – ramus poilsis po ėdimo padeda skrandžiui sklandžiau išsituštinti.
Nešerti vien sausu ėdalu dideliais kiekiais be pertraukų – geriau sauso maisto racioną papildyti konservuotu (šlapiu) ėdalu ar vandeniu sudrėkintu sausu ėdalu, kad sumažėtų pašaro tūris ir brinkimas skrandyje. Tyrimai parodė, kad šeriant sausais pašarais, kriuose daug grūdinių kultūrų, riebalų skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas pasitaiko dažniau. Riebus maistas lėčiau slenka iš skrandžio, ilgiau užsilaiko, skatina lėtinį išsipūtimą.
Vanduo turėtų būti prieinamas visada, tačiau patartina neleisti išgerti vienu kartu milžiniško kiekio – jei šuo ištroškęs, duokite jam gerti po truputį, per kelis kartus.
Šeriant kelis šunis kartu svarbu sudaryti ramią aplinką, kad nekiltų konkurencija ar stresas dėl ėdalo – nervingi, skubantys ėsti gyvūnai labiau rizikuoja. Dėl tos pačios priežasties naudinga šunį pratinti prie tvarkingo maitinimosi grafiko, vengti staigių rutinos pokyčių. Anksčiau manyta, kad dideliems šunims reikia maistą tiekti iš paaukštinto dubens taip mažinant oro pririjimo tikimybę. Tačiau tyrimai nepatvirtino šios naudos – iš tiesų gali būti, kad šėrimas iš paaukštinto dubens tą riziką net padidina. To mechanizmas iki galo neaiškus, bet galbūt ėdant iš aukščiau šunys priryja tiek pat ar dar daugiau oro. Kadangi jokios naudos nėra, šiuo metu rekomenduojama šunis (ir milžiniškus) šerti iš dubens, padėto ant grindų. Tai natūralesnė ir, tikėtina, saugesnė padėtis.
Genetinė rizikos kontrolė
Kadangi skrandžio užsisukimas ir išsiplėtimas turi genetinį polinkį, veisėjams patariama atsižvelgti į šios ligos atvejus veisimo programose. Nors nėra paprasto genetinio testo polinkiui įvertinti, praktikoje rekomenduojama neveisti šunų, kurie kentėjo nuo skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo, taip pat vengti linijų, kuriose pasitaikė tokių atvejų.
Naudinga informuoti didelių veislių šuniukų savininkus apie rizikas ir profilaktikos galimybes. Budrumas – geriausia prevencija. Net ir taikant visas priemones, skrandžio užsisukimo ir išsiplėtimo ne visada pavyks išvengti. Didelių veislių šunų šeimininkai turi žinoti pirmuosius požymius ir, jiems pasireiškus, nedelsiant vežti šunį į veterinarijos kliniką. Laiku suteikus pagalbą tikimybė sėkmingai išgelbėti augintinį ženkliai padidėja.
