Šunų atopinis dermatitas (ŠAD) - progresuojanti, lėtiškai recidyvuojanti, uždegiminė, niežulį sukelianti odos liga, greičiausiai susijusi su imunoglobulino (Ig)E antikūnais, paprastai nukreiptais prieš aplinkos alergenus. Jis paveikia iki 30% šunų. Smulkių gyvūnų klinikinėje praktikoje su ŠAD susiduriama dažnai, neretai reikalingas gydymas visą gyvenimą, ypač tais atvejais, kai pasireiškia antrinės infekcijos.
Šunų atopinio dermatito požymiai
Klinikiniai ŠAD požymiai gali būti sezoniniai, nesezoniniai arba nesezoniniai su sezoniniais paūmėjimais, sutapti su kitomis niežulį keliančiomis ar uždegiminėmis odos ligomis. Itin būdingas požymis - vidutinio sunkumo ar sunkus niežulys, kada šuo kasosi, trina, kramto paveiktas vietas. Dažniausiai tai būna pėdos, snukis, ausys, priekinių kojų lenkiami paviršiai, pažastys, tarpvietė ir pilvas, tačiau tų sričių pasiskirstymas gali skirtis priklausomai nuo veislės. Pirminiai pažeidimai reti ir susideda iš eriteminių dėmių, mažų papulių. Dėl savitraumavimo ir antrinių infekcijų gali atsirasti alopecija, eritema, pleiskanos, hemoraginės plutos, įdrėskimai, kerpligė, lichenifikacija ir hiperpigmentacija.
Antrines odos ir ausų infekcijas paprastai sukelia stafilokokai (pvz., Staphylococcus pseudintermedius) ir Malassezia spp. Pvz., kai kurių gyvūnų vienintelė problema gali būti lėtinis ar pasikartojantis otitas.
Paprastai serga 6 mėnesių - 3 metų amžiaus šunys. Įdomu tai, kad tarp šunų ir žmonių atopinio dermatito (atopinės egzemos) yra stulbinančių panašumų kalbant apie klinikines ir imunopatologines savybes, gydymo metodus bei atsaką į gydymą, tad šunų atvejai atitinka natūraliai atsirandantį, spontanišką žmonių atopinio dermatito modelį.
Nėra galutinio diagnostinio testo ar ligai būdingų klinikinių požymių, kuriais būtų galima diagnozuoti atopinį dermatitą. Dėl to kuriami kriterijai ir diagnostikos algoritmai, padedantys nustatyti diagnozę. Kai kuriais atvejais šunų su nepageidaujamomis reakcijomis į maistą klinikiniai požymiai primena atopinio dermatito. Nors tai skirtingi susirgimai, kai kurių šunų maisto komponentai pripažįstami kaip galintys pabloginti atopinio dermatito situaciją. Dėl to keturkojams, daug metų turintiems atopinio dermatito požymių, rekomenduojama atlikti eliminuojamosios dietos tyrimą vertinant, ar nėra „maisto sukelto atopinio dermatito“.
ŠAD patogenezė nėra visiškai suprantama, tačiau manoma, kad ji apima sudėtingą genetinių ir aplinkos veiksnių sąveiką, dėl kurios atsiranda epidermio barjero disfunkcija, imuninės sistemos disreguliacija ir odos mikrobiomo disbiozė. Vis dar nežinoma, ar epidermio barjero disfunkcija, imuninės sistemos disreguliacija ir odos mikrobiomo disbiozė svarbūs atsirandant ligai, ar tėra antrinės pasekmės.
ŠAD atveju jautrinantis aplinkos (pvz., dulkių erkutės) ar maisto alergenas nulemia uždegiminių ląstelių įsiskverbimą per odą ir sukelia uždegimo/niežėjimo mediatorių gamybą. Atopinį dermatitą pabloginti gali ektoparazitai (blusos), aplinkos veiksniai (sezoniniai alergenai), bakterijų ar mielių sukelta odos kolonizacija/infekcija, epidermio barjero disfunkcija.
Genetinės šunų atopinio dermatito priežastys
Kai kurios veislės turi didesnę riziką susirgti atopiniu dermatitu - tačiau reikia atsižvelgti ir į tai, kad pačios veislės viduje paplitimas priklauso nuo genetinio fono ir regiono. Paprastai kaip dažniausiai kenčiantys minimi auksaspalviai ir Labradoro retriveriai, vokiečių aviganiai, Vakarų Škotijos baltieji terjerai, prancūzų ir anglų buldogai, dalmatinai, šarpėjai, bokseriai, Lasos apsai, škotų terjerai, ši cu ir šiukščiaplaukiai foksterjerai.
Nenustatyta jokių galutinių genetinių žymenų ar priežastinių ŠAD genetinių variantų, tačiau žinoma nemažai "genų kandidatų" - pvz., DPP4, FLG Jungtinėje Karalystėje gyvenantiems Labradoro retriveriams, F2R - JAV Vakarų Škotijos baltiesiems terjerams, INPPL1, MS4A2 - Japonijoje gyvenantiems šiba inu, PKP2 - Švedijos vokiečių aviganiams ir t.t.
Atopinio dermatito neperduodamas paprastu dominuojačiu ar recesyviniu būdu. Atrodo, kad tai sudėtingas poligeninis sutrikimas, atsirandantis dėl įvairių mutacijų, kurios skiriasi priklausomai nuo veislės ir geografinės vietos. Dėl šių priežasčių patariama visus būsimus genetinius tyrimus atlikti atskiroms veislėms, gyvenančioms aiškiai apibrėžtuose geografiniuose regionuose. Nepaisant šiokios tokios informacijos apie paveldimumą, dar daug kas nežinoma. Taigi genetinės patikros ir veisimo programos siekiant pašalinti atopinį dermatitą iš rizikingų veislių šiuo metu tėra neįgyvendinama svajonė.
Aplinkos įtaka šunų atopinio dermatito pasireiškimui
Atopinio dermatito paplitimas tarp žmonių per pastaruosius kelis dešimtmečius labai išaugo ir buvo siejamas su gyvenimo būdo pokyčiais bei aplinkos poveikiu. Kaip vienas iš reiškinio paaiškinimų yra „higienos hipotezė“, teigianti, kad įvairių mikrobų poveikis ankstyvame amžiuje moduliuoja jauną imuninę sistemą. Be to, teoriškai su šiuolaikiniu gyvenimo būdu susiję aukštesni higienos standartai bei švaros lygis mažina infekcinių agentų ir patogenų įvairovę ir skatina alerginio uždegimo vystymąsi. Pavyzdžiui, gyvenimas mieste, oro taršos, tabako dūmų ir prenatalinis antibiotikų poveikis susiję su padidėjusia AD išsivystymo rizika žmonėms. Rečiau šią problemą turi gyvenantys didesnėse šeimose, turintys vyresnių brolių ir seserų, lankantys vaikų darželį, turintys sąlytį su ūkio gyvūnais.
Remiantis skurdžiais šunų tyrimų duomenimis, kaip aplinkos rizikos veiksniai išskiriama gyvenimas mieste ar vietovėse, kuriose auga žmonių tankumas, ir laiko leidimas patalpose. Tiesą sakant, pastarasis ryšys ir paskatino tyrėjus pripažinti „gyvenimą patalpose“ kaip vieną iš kelių ŠAD diagnostikos kriterijų. Aukštas švaros lygis namuose, galimybė gulėti ant minkštų baldų ir pasyvus rūkymas taip pat nustatyti kaip rizikos veiksniai. Kiti tyrimai atskleidė ryšį tarp ŠAD ir sterilizacijos, vyriškos lyties, gimimo rudenį ir gyvenimo regionuose, kuriuose vidutinis metinis kritulių kiekis didelis. Be to, šunys, turintys klinikinių ŠAD požymių, dažniau priklauso žmonėms, sergantiems atopiniu rinitu, dermatitu ir (arba) astma, tad čia greičiausiai abiem atvejais veikia aplinka.
Kai kurie aplinkos veiksniai taip pat apsaugo nuo ŠAD. Pavyzdžiui, gimimas ir gyvenimas kaime, lauko patalpose ar atskirame name, gyvenimas ten kur šuo gimė, reguliarūs pasivaikščiojimai po miškus, laukus ir (arba) paplūdimius. Šunims, gyvenantiems su kitais šunimis, katėmis, ūkiniais gyvūnais ir turintiems nuolatinį kontaktą su jais, bei gyvenantiems šeimose su mažiausiai pora vaikų, ŠAD rizika mažesnė.
Klinikiniai požymiai svyruoja sezoniškai, atsižvelgiant į kai kurių aplinkos alergenų koncentracijos pokyčius. Be to, šunys, sergantys ŠAD, gamina imunoglobulino (Ig)E antikūnus prieš aplinkos alergenus, tad specifinė imunoterapija (ASIT) išlieka kaip populiarus gydymo būdas, suveikiantis maždaug 60–70 % atvejų.
Atskiri ir galutiniai aplinkos veiksniai, taip pat jų veikimo mechanizmai dar nenustatyti. Paminėtos aplinkos asociacijos neįrodo priežasties ir pasekmės ryšių. Tikėtina, kad egzistuoja daugybė veiksnių, turinčių skirtingą poveikį ligos atsiradimui ir paūmėjimui. Jie priklauso nuo individualaus šuns genetikos, aplinkos ir klimato.
Epidermio barjero disfunkcijos įtaka šunų atopiniam dermatitui
Oda sudaro fizinį, imunologinį, biocheminį ir mikrobinį barjerą, skiriantį vidinę organizmo aplinką nuo išorės. Epidermio barjero disfunkcija palengvina cheminių dirgiklių, mikrobų ir aplinkos alergenų, stimuliuojančių vietinę imuninę sistemą ir sukeliančių Th2 poliarizuotą imuninį atsaką, absorbciją per odą. Th2 poliarizuotas imuninis atsakas dar labiau pablogina epidermio barjero vientisumą ir funkciją, sumažindamas pagrindinių odos struktūrinių baltymų reguliavimą, sukeldamas niežėjimą, apsidraskymus ir savitraumas. Epidermio barjero disfunkcija - nuolatinis AD sergančių žmonių bruožas, tas pats pasakytina ir apie šunis.
Raginis sluoksnis - viršutinis epidermio sluoksnis, kurį sudaro galutinai diferencijuoti keratinocitai („korneocitai“), įterpti į tarpląstelines lipidų lameles (tarp dviejų kaimyninių ląstelių sienelių susidaręs tarpas), kuriose yra cholesterolio, laisvųjų riebalų rūgščių ir keramidų. Keramidai sudaro didžiausią tarpląstelinių lipidų grupę raginiame sluoksnyje. Tarpląstelinių lipidų lamelių nusėdimas nepažeistoje ŠAD sergančių keturkojų odoje yra nenormalus, labai neorganizuotas, nenutrūkstamas ir mažesnis, lyginant su sveikų šunų oda. Bendras lipidų ir keramidų kiekis šunų, sergančių ŠAD, odoje yra žymiai mažesnis, lyginant su sveikais gyvūnais. Nustatyta, kad skiriasi ne tik sumažėjęs keramidų kiekis, bet ir riebalų rūgščių kiekis odoje.
Nors sergant ŠAD pastebima epidermio barjero disfunkcija, nežinoma, ar tai pagrindinis ligos išsivystymo defektas, ar antrinis reiškinys, atsirandantis dėl vietinio odos uždegimo ir savitraumavimo. Nepaisant to, epidermio barjero funkcijos ir vientisumo atkūrimas išlieka neatsiejama multimodalinio požiūrio į sergančių šunų gydymą dalimi.
Imuninės sistemos sutrikimas
Odos uždegimas būdingas tiek AD sergantiems žmonėms, tiek šunims. Histologiškai ŠAD būdinga paviršinė T ląstelių, dendritinių ląstelių, eozinofilų ir putliųjų ląstelių infiltracija per odą. Įvairūs tyrimai parodė ryškius Th2 poliarizuotus imuninius atsakus sergant. Th2 imuninis atsakas labai svarbus atsirandant ir vystantis ŠAD, skatindamas alergenui specifinių IgE antikūnų ir uždegiminių ląstelių gamybą. Alergenui specifinis IgE jungiasi prie putliųjų ląstelių ir Langerhanso ląstelių paviršiaus odoje ir, kaip manoma, dalyvauja tarpininkaujant putliųjų ląstelių degranuliacijai, alergenų surinkimui, apdorojimui ir pateikimui.
Įrodyta, kad interleukinai (citokinų grupė) IL-4 ir IL-13 aktyvina niežuliui jautrius neuronus, inervuojančius odą. Th1 ir Treg greičiausiai dalyvauja lėtinėse ligos stadijose. Per pastarąjį dešimtmetį IL-31 išskirtas kaip svarbus niežulio tarpininkas sergant ŠAD. IL-31 yra citokinas, gaminamas aktyvuotų T ląstelių. IL-31 tiesiogiai aktyvuoja somatosensorinius neuronus, kurie inervuoja odą, taip pat netiesiogiai reguliuoja priešuždegiminių mediatorių išsiskyrimą iš keratinocitų ir imuninių ląstelių. IL-31 žymiai padidėja ŠAD sergančių šunų serume, jų koncentracija teigiamai susijusi su niežulio sunkumu.
Odos mikrobiomo disbiozė
Atopiniu dermatitu sergantys šunys kenčia nuo pasikartojančių mikrobinių odos infekcijų, kurios pablogina ligos eigą ir apsunkina gydymą. Odoje įprastai gyvena sudėtingos bakterijų, archėjų, grybų ir parazitų bendruomenės. Šios bendruomenės, jų genai ir metaboliniai šalutiniai produktai bendrai vadinami „mikrobioma“, ir dalyvauja moduliuojant šeimininko imuninį atsaką bei konkuruojant su patogeniniais mikroorganizmais.
Atopinį dermatitą turinčių šunų odoje yra žymiai mažiau bakterijų rūšių, lyginant su sveikais šunimis. Sergantiems ŠAD ir piodermija bakterijų mikrobiotos įvairovė atvirkščiai koreliuoja su klinikinių ligų sunkumo balais, epidermio barjero funkcijos rodikliais ir santykiniu Staphylococcus spp kiekiu. Šunų, sergančių ŠAD, piodermijos gydymas geriamais ar vietiškai naudojamais antimikrobiniais vaistais sumažina ligos sunkumą bei santykinį Staphylococcus spp. kiekį, pagerina epidermio barjero funkcijas, padidina bakterijų mikrobiotos įvairovę odoje.
Grybelių mikrobiotos (mikobiotos), gyvenančios sergančiųjų alerginėmis ligomis odoje, taip pat pasižymi mažesniu rūšių skaičiumi. Įvertinus malasezijų sudėtį rūšių lygmeniu, nustatyta, kad nuo lipidų priklausomų mielių Malassezia globosa ir Malassezia restricta sveikų šunų odoje daug daugiau, o M. pachydermatis daug gausiau įsikūrę nuo alergijų kenčiančių šunų odoje. M. pachydermatis laikomos universalesnėmis mielėmis, galinčiomis metabolizuoti platesnį lipidų spektrą. Manoma, kad Malassezia spp. rūšinės sudėties pokyčius alergiškų šunų nepažeistoje odoje lemia sumažėjęs odos lipidų kiekis.
Per pastarąjį dešimtmetį padaugėjo meticilinui ir daugeliui vaistų atsparių bakterinių odos infekcijų. Nors atrodo, kad odos mikrobiomo disbiozė yra ŠAD ypatybė, vis dar nežinoma, kokį specifinį vaidmenį mikrobiota atlieka sergant šia liga.
Šunų atopinio dermatito diagnozavimas
Šunų atopinio dermatito diagnozė sudėtinga ir pagrįsta klinikiniais požymiais, istorija ir kitų niežulį keliančių odos ligų atmetimu. Paprastai su atopinio dermatito diagnoze susiję šie simptomai:
- pažeistas ausies smaigalys (bet ne paviršiaus pakraščiai);
- pažeistos priekinės letenos;
- prasidėjo iki 3 metų amžiaus;
- lėtinės ar pasikartojančios mielių infekcijos;
- niežulys, reaguojantis į gydymą kortikosteroidais;
- gyvenimas daugiausia uždarose patalpose;
- nepažeista nugaros ties juosmeniu sritis;
- niežulys be odos pažeidimų (iš pradžių).
Šunų atopinis dermatitas labai tikėtinas, jei atitinka bent penki iš išvardintų kriterijų ir atmetamos kitos diagnozės.
Alerginis tyrimas - diagnostinė priemonė, kuria matuojamas padidėjęs IgE kiekis. Pagrindinė priežastis, dėl kurios reikia atlikti alergijos tyrimus - nustatyti gyvūną veikiančius alergenus ir suformuluoti specifinę imunoterapiją. Tyrimo rezultatai reikšmingi tik tuo atveju, jei nustatyti alergenai suderinami su niežulio istorija ar sezoniškumu. Alergijos aplinkai tyrimai nenaudojami diagnozuojant ŠAD - jie atliekami tik jau nustačius ligą. IgE serologinis tyrimas dėl alergijos maistui nepatikimas ir nerekomenduojamas.
Šunų atopinio dermatito gydymas
Niežulys - būdingas klinikinis ŠAD požymis ir dažnai vien dėl to šunų savininkai kreipiasi į veterinarus. Tad greitas ir ilgalaikis niežėjimo palengvinimas - pagrindinis tikslas. Niežulį gali komplikuoti įvairūs veiksniai, įskaitant aplinkos alergenus (žiedadulkių, pelėsių, dulkių erkučių), mitybos komponentus, mikrobinių odos infekcijų vystymąsi. Dėl šių priežasčių valdant ŠAD paprastai reikalingas įvairiapusis požiūris. Atopinio dermatito negalima išgydyti ir, kaip lėtinę odos ligą, teks “tvarkyti” visą gyvenimą. Svarbu kiekvienam šuniui nustatyti tinkamą terapijos derinį, kuris užtikrintų saugią, veiksmingą ir prieinamą valdymo strategiją.
Dažni spąstai - nesugebėjimas nustatyti ir pašalinti visų paūmėjimą sukeliančių veiksnių. Todėl kiekvieną kartą, kai sergantis šuo blogai reaguoja į gydymą, veterinaras turi įvertinti, ar nėra kokių nors nekontroliuojamų veiksnių.
Kai ŠAD jau gerai kontroliuojamas, reikia įvertinti antrinių odos infekcijų ir (arba) blusų tikimybę bei apsvarstyti mitybos niuansus. Kovojant su lengva ar vidutinio sunkumo pioderma paprastai užtenka vietinio antimikrobinio gydymo.
ŠAD sergantiems šunims niežulį gali sumažinti maudymas kas 1 - 2 savaites. Jei šunys turėjo bakterinių problemų, rekomenduojamas antibakterinis šampūnas - jis padės retinti antrinių infekcijų dažnumą.
Alergenams specifinė imunoterapija gali pakeisti imuninį atsaką į alergenus ir paskatinti klinikinių požymių remisiją. Šia terapija bandoma padidinti gyvūno toleranciją aplinkos alergenams skatinant priešuždegiminių citokinų vystymąsi. Alergenams specifinė imunoterapija susideda iš didėjančių alergenų dozių skyrimo, kol pasiekiama palaikomoji dozė. Pirmąjį pusmetį rekomenduojama nesitikėti didelės naudos, paprastai situacija aiški būna maždaug po metų, sėkmės rodiklis - maždaug 66%.
Nepakeičiamųjų riebalų rūgščių papildai jau seniai laikomai neblogais pagalbininkais terapijoje, kadangi normalizuoja lipidų kiekį. Tiesų, jų nauda kartais gali būti pastebėta tik po kelių mėnesių vartojimo.
Per mažas vitamino D3 kiekis žmonėms susijęs su atopinio dermatito pablogėjimu. Atopiniams šunims geriamieji vitamino D papildai mažina niežėjimą ir odos pažeidimus, pagerina odos barjerinę apsaugą. Kita vertus, vitaminas D gali turėti nepageidaujamą poveikį, pvz., hiperkalcemiją, hiperfosfatemiją ir audinių kalcifikaciją.
Šunų atopinio dermatito prevencija
Labai svarbu suprasti odos barjero vaidmenį šunų atopinio dermatito vystymuisi - sutelkti dėmesį į prevenciją veiksmingiau ir ekonomiškiau negu gyvūną gydyti. Naujausi tyrimai rodo, kad odos barjero pažeidimas, disbiozė ir imunologinė disfunkcija iš tiesų yra pagrindiniai susirgimo veiksniai. Odos barjero atkūrimas gali būti pagrindinis būdas užkirsti kelią atopiniam dermatitui. Prevencija - logiškesnis ir ekonomiškesnis būdas valdyti ligos naštą, nei sutelkti dėmesį tik į gydymą.
Tirtas probiotiko Lactobacillus padermės GG (LGG) veiksmingumas siekiant palengvinti arba užkirsti kelią ŠAD požymiams. Tyrime dalyvavo du suaugę bigliai, sergantys sunkiu atopiniu dermatitu, ir 16 jų šuniukų. Paaiškėjo, kad nors LGG skyrimas nesumažino požymių ir neužkirto kelio ligos vystymuisi, jis susijęs su sumažėjusiu vidutiniu IgE titru serume ir sumažėjusiu odos reaktyvumu į intraderminę alergeno injekciją. Be to, ankstyvas probiotikų poveikis turėjo teigiamą ilgalaikį klinikinį ir imunologinį poveikį.
2015 m. vaikingos retriverės ir jų vados šertos ėdalu, praturtintu nepakeičiamomis riebalų rūgštimis, pantotenatu, cholinu, nikotinamidu, histidinu ir inozitoliu. Pirmaisiais gyvenimo metais didesnis cirkuliuojančių dulkių erkių kiekis kontrolinei grupei gerokai pakėlė IgE (lyginant su gavusia papildus). Be to, ŠAD pasireiškimo dažnis intervencinėje grupėje buvo žymiai mažesnis (8,3%), lyginant su kontroline (30,3%). Nors objektyvūs odos barjero parametrai nebuvo išmatuoti, autoriai iškėlė hipotezę, kad nauda gali būti susijusi su pagerėjusia barjero funkcija ir dėl to sumažėjusia dirgiklių, alergenų ir mikrobų absorbcija, užkertant kelią alerginiam įsijautrinimui ir uždegimui.
Pažeisto epidermio barjero atstatymas laikomas svarbiu terapiniu ŠAD valdymo tikslu, todėl rekomenduojama naudoti lipidų turinčius produktus. Be to, nepakeičiamų riebalų rūgščių papildai atopiniams šunims pagerina odos barjero funkcijas.
Atopinis dermatitas - nevienalytė liga, jai būdingi įvairūs potipiai, kuriuos galima suskirstyti pagal amžių, veislę, ligos chroniškumą ir sunkumą. Amžius kada pradėta sirgti, odos pažeidimų tipas ir pasiskirstymas bei polinkis į bakterijų ar mielių sukeltas odos infekcijas skiriasi tarp polinkį turinčių veislių. ŠAD gali būti vertinamas kaip klinikinis sindromas, kurį vienija būdingi klinikiniai požymiai, atsirandantys dėl įvairių aplinkos ir genetinių rizikos veiksnių derinių, kurie skiriasi priklausomai nuo šuns amžiaus, veislės ir geografinės vietos. Kaip ir žmogaus atopinio dermatito endotipų atveju, tikėtina, kad veislei būdingi klinikiniai fenotipai gali skirtingai reaguoti į gydymą. Todėl tolesnis įvairių veislei būdingų klinikinių fenotipų apibūdinimas gali optimizuoti klinikinius rezultatus, nustatant, kokios prevencinės ir terapinės strategijos geriausiai tinka kiekvienai veislei. Tai darydami, veterinarai gali pereiti nuo „visiems tinkančių“ arba „bandymų per klaidas“ metodų prie požiūrio, kurį apibrėžia individualizuota, tiksli medicina.
Daugiau informacijos:
- Outerbridge CA, Jordan TJM. Current Knowledge on Canine Atopic Dermatitis: Pathogenesis and Treatment. Adv Small Anim Care. 2021 Nov;2:101-115. doi: 10.1016/j.yasa.2021.07.004. Epub 2021 Sep 29. PMID: 35721364; PMCID: PMC9204668
- Chrobak-Chmiel D, Golke A, Kwiecień E, Biegańska MJ, Dembele K, Dziekiewicz-Mrugasiewicz M, Czopowicz M, Kizerwetter-Świda M, Rzewuska M. Is Vitamin D3 a Worthy Supplement Protecting against Secondary Infections in Dogs with Atopic Dermatitis? Pathogens. 2023 Jan 15;12(1):145. doi: 10.3390/pathogens12010145. PMID: 36678493; PMCID: PMC9860574
- Fernandes, B.; Alves, S.; Schmidt, V.; Bizarro, A.F.; Pinto, M.; Pereira, H.; Marto, J.; Lourenço, A.M. Primary Prevention of Canine Atopic Dermatitis: Breaking the Cycle—A Narrative Review. Vet. Sci. 2023, 10, 659. https://doi.org/10.3390/vetsci10110659
- Canine Atopic Dermatitis, By Sandra Diaz; Department of Veterinary Clinical Sciences, College of Veterinary Medicine, The Ohio State University, Reviewed/Revised Aug 2020 | Modified Oct 2022
- Canine Atopic Dermatitis: Updates on Diagnosis and Treatment, Frane Banovic, December 8, 2017
